L’intervento del Prof. Dominique Hervè (Service de Neurologie, Centre de Référence des Maladies Vasculaires Rares du Cervau et de l’Oleil, Hopital Lariboisière, Paris, France) dal titolo “Handling genetic cerebral small vessel disease care organization in France and collaboration at the European Level” vuole portare l’attenzione sul modello francese per la gestione dell’organizzazione sanitaria per la malattia genetica dei piccoli vasi (SVD). L’ospedale Lariboisière di Parigi è il centro di riferimento per le malattie vascolari del cervello. Vanta un’equipe multifunzionale, dal momento che riunisce tutti gli esperti coinvolti in queste malattie e permette, così,  un’interazione stretta tra un neurologo vascolare, un oculista, un chirurgo, un neuroradiologo, un team di psicologi, un assistente sociale quando necessario, il laboratorio di genetica neurovascolare. La Francia a livello nazionale presenta una rete di centri di esperti che permette di fornire cure adeguate il più vicino possibile ai luoghi di residenza dei pazienti, con un centro pediatrico di riferimento. Tutti i centri sono dedicati alle malattie monogeniche dei piccoli vasi cerebrali, tra cui: l’angiopatia COL4A1/A2 dovuta a mutazioni dei geni COL4A1 e COL4A2, con mutazioni della glicina o codoni di stop; la PADMAL (microangiopatia e leucoencefalopatia pontina autosomica dominante), dovuta ad una mutazione di COL4A1; la CADASIL, che è la malattia ereditaria dei piccoli vasi cerebrali più frequente e dovuta a mutazioni del gene NOTCH3, e altre forme dominanti autosomiche di malattie vascolari cerebrali.

La maggior parte dei pazienti che giungono al centro del Prof. Hervè lo fanno con il sospetto di una malattia dei piccoli vasi cerebrali prima che venga fatta una diagnosi precisa. In queste situazioni, ci sono due domande principali al centro della diagnosi: si può confermare che si tratta di una rara malattia dei piccoli vasi cerebrali? Di quale delle malattie monogeniche dei piccoli vasi cerebrali si tratta? Per rispondere a quest’ultima domanda, ci sono indizi clinici e di imaging per identificare le diverse malattie dei piccoli vasi cerebrali genetiche. Ad esempio, l’angiopatia COL4A1 dovuta a mutazioni della glicina può essere suggerita, dall’inizio della malattia durante l’infanzia o nel feto, da una presentazione più emorragica che ischemica o da un coinvolgimento multisistemico, inclusi pelle e muscoli. Indizi di imaging, invece, possono includere l’osservazione di anomalie nei capillari della retina. Tuttavia, alcuni pazienti arrivano senza questi punti relativamente specifici, solo con alcuni marcatori di malattia dei piccoli vasi che sono aspecifici e per questo è difficile dare una definizione specifica di malattia.

In Francia, il laboratorio genetico del Prof. Hervè utilizza quotidianamente una strategia di pannello genetico, che riduce il rischio di errore dovuto alla sovrapposizione dei fenotipi. La frequenza delle malattie dei piccoli vasi identificate nel laboratorio genetico varia, con le mutazioni di NOTCH3 nei pazienti CADASIL che sono di gran lunga le più frequenti, seguite dalle mutazioni della glicina nel COL4A1 e A2.

Quando viene fatta una diagnosi precisa di malattia dei piccoli vasi cerebrali l’unica cosa che si possa fare è proporre misure preventive e sintomatiche, principalmente basate sulla consensus di esperti. A causa del numero ridotto di pazienti, infatti, ed essendoci poche evidenze cliniche e assenza di studi clinici, non ci sono raccomandazioni ufficiali.

Nel centro del Prof. Hervè, si raccomanda di introdurre un trattamento antipertensivo nei pazienti ipertesi con mutazioni della glicina COL4A1 se la pressione sistolica supera i 130 mmHg, soprattutto dopo un’emorragia cerebrale. Il trattamento con antiaggreganti non è raccomandato, ma nei pazienti con ictus ischemico senza precedenti ictus emorragici, vengono introdotti antiaggreganti dopo aver valutato attentamente il rapporto rischio-beneficio. Gli anticoagulanti sono evitati, tranne in situazioni specifiche come l’alto rischio di trombosi o fibrillazione atriale, e nel caso dell’angiopatia COL4A1/A2 solo sotto stretta sorveglianza della pressione sanguigna. Inoltre, si suggeriscono interventi sullo stile di vita, ad esempio evitare esercizi fisici ad alta intensità che potrebbero favorire emorragie cerebrali, e si seguono da vicino le donne durante la gravidanza, dove viene privilegiato il parto cesareo nei feti con mutazioni COL4A1/A2.

In aggiunta a queste misure, nel centro del Prof. Hervè si offre un supporto globale ai pazienti, incluso supporto psicologico e per i familiari a rischio di essere portatori. Vengono organizzati anche follow-up clinici e di imaging annuali in day hospital, durante i quali vengono eseguiti esami di imaging cerebrale e delle arterie viscerali per rilevare aneurismi, e vengono fornite informazioni sulla malattia. In particolare, per i parenti dei pazienti, vengono offerti test genetici pre-sintomatici secondo le regole etiche locali, e consulenza genetica multidisciplinare per aiutare i soggetti a prepararsi psicologicamente, professionalmente e socialmente.